公益社団法人石油学会　The Japan Petroleum Institute　講演会エントリーフォーム
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本画面からは4名までの参加登録が可能となっています。
　講演会情報
講演会ID 20240528
講演会名 第66回年会(第72回研究発表会)
実施日 2024-05-28 ~ 2024-05-29
締切日 2024-05-14
支払方法* 現金書留   郵便振替(郵便振替用紙送付希望)  
銀行振込  
送金予定日(年/月/日):
/ /
クレジットカード  
注釈 ●上記の締切日は早期登録の締切日です。本フォームにて参加登録を受付中です。
●利用できるクレジットカードはVISA，マスターカード，JCB，Amexです。
●クレジットカード決済画面では，カード番号および有効期限のみを入力ください（カード番号のみでカード会社が認識されます）。
参加証等送付先
担当者氏名* (姓) (名)
機関名
機関名(英語表記)
所属部課名
住所区分 所属機関住所 自宅住所
住所* 〒 -

電話番号*
E-mail*
請求書発行 （機関名宛PDFにて発行）
領収書発行 （機関名宛PDFにて発行）
備考

 

　参加者
No.1
氏名 (姓)   (名)
氏名(ローマ字表記，1文字目のみ大文字) (姓)   (名)
所属部課名
会員番号
(７桁の半角数字を入力。不明の場合は0000000と入力)
参加費
JPI個人会員
\6,050-		JPI学生会員
\3,080-		維持会員会社社員
\8,030-		学生非会員
\4,070-		非会員
\11,000-		なし
懇親会費
一般
\8,030-		学生・同伴者
\4,070-		なし
No.2
氏名 (姓)   (名)
氏名(ローマ字表記，1文字目のみ大文字) (姓)   (名)
所属部課名
会員番号
(７桁の半角数字を入力。不明の場合は0000000と入力)
参加費
JPI個人会員
\6,050-		JPI学生会員
\3,080-		維持会員会社社員
\8,030-		学生非会員
\4,070-		非会員
\11,000-		なし
懇親会費
一般
\8,030-		学生・同伴者
\4,070-		なし
No.3
氏名 (姓)   (名)
氏名(ローマ字表記，1文字目のみ大文字) (姓)   (名)
所属部課名
会員番号
(７桁の半角数字を入力。不明の場合は0000000と入力)
参加費
JPI個人会員
\6,050-		JPI学生会員
\3,080-		維持会員会社社員
\8,030-		学生非会員
\4,070-		非会員
\11,000-		なし
懇親会費
一般
\8,030-		学生・同伴者
\4,070-		なし
No.4
氏名 (姓)   (名)
氏名(ローマ字表記，1文字目のみ大文字) (姓)   (名)
所属部課名
会員番号
(７桁の半角数字を入力。不明の場合は0000000と入力)
参加費
JPI個人会員
\6,050-		JPI学生会員
\3,080-		維持会員会社社員
\8,030-		学生非会員
\4,070-		非会員
\11,000-		なし
懇親会費
一般
\8,030-		学生・同伴者
\4,070-		なし

※ご入力いただいた個人情報は，お申し込みについての回答・受付及び本行事の管理・運営のために利用し，その他の目的では利用しません。

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